Palliatieve sedatie

De term terminale sedatie zou aanleiding kunnen geven tot een verkeerd begrip. Taalkundig lijkt het er op, alsof deze vorm van sedatie zou leiden tot de dood.
Vanwege de situatie waarin de terminale patiënt zich bevindt, is het moeilijk te onderscheiden waaraan de patiënt uiteindelijk overlijdt. De intentie is het verlichten van lijden. Helaas wordt deze techniek nogal eens misbruikt als alternatief voor euthanasie. Zo is het echter aanvankelijk niet bedoeld! Nu is dat nooit helemaal uit te sluiten, maar beslist niet de intentie. Palliatieve sedatie dient opgevat te worden als sedatie in de terminale fase.
Dit kan worden omschreven als ‘Het in een toestand van lager bewustzijn houden van een terminale patiënt door middel van hoge doseringen van een sederend (= sterk rustgevend) middel’. Dit kan tijdelijk of continu, oppervlakkig of diep.

Motieven

De redenen voor palliatieve sedatie zijn ernstige, niet (meer) beïnvloedbare symptomen, zoals ernstige benauwdheid/dreigende verstikking, ernstige onrust/verwardheid, hevige langdurige misselijkheid of (pieken) onbehandelbare pijn. Het gaat hierbij puur om symptoombestrijding, om het lijden van de patiënt te verminderen. Dit laatste is essentieel. Vaak worden middelen op verzoek van de naasten toegediend omdat die ‘het niet meer aan kunnen zien’. De vraag is dan wie er het meest lijdt.

Onderscheid

Het verschil met palliatieve pijnbestrijding is vooral gelegen in het feit dat pijn doorgaans niet de voornaamste factor van genoemd lijden is, of niet met de daarvoor geëigende middelen/ technieken is te bestrijden.

Praktijk

Op 7 december 2005 heeft de KNMG (De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) een richtlijn voor palliatieve sedatie gepresenteerd. Hierin wordt gesteld dat ‘een simpel slaapmiddel het aantal euthanasieverzoeken kan halveren’.
In andere landen was terminale sedatie al veel meer onderdeel van de reguliere geneeskunde. In Nederland is er pas later aandacht voor gekomen, omdat er in ons land eerst voor euthanasie is gestreden en daarna pas voor palliatieve zorg. Er is, zo is gebleken, voor de verkeerde volgorde gekozen. Gesteld kan worden dat, juist door het ontbreken van goed georganiseerde palliatieve zorg en het bieden van randvoorwaarden om lijden te verlichten, in Nederland zo’n breed maatschappelijk draagvlak is ontstaan voor euthanasie.

Zoals vermeld wordt palliatieve sedatie (indien geïndiceerd) toegepast aan een terminale patiënt, dus een patiënt waarvan de toestand zodanig is dat de dood onafwendbaar en spoedig aanstaande is. Dit is af te leiden van een paar lichamelijke kenmerken: sterk verminderde en tenslotte geheel gestaakte vocht- en voedselopname en vaak een veranderd ademhalingspatroon.
Van groot en principieel belang is het onderscheid tussen het feit dat de patiënt geen vocht en voedsel meer wil opnemen omdat hij stervende is, of dat de patiënt geen vocht en voedsel wil (of krijgt!) om hiermee het stervensproces te bespoedigen.

In het eerste geval is er sprake van een natuurlijk stervensproces, terwijl in het laatste geval sprake is van bewuste versterving die op bijbelse gronden toch moeilijk verdedigd kan worden.

Ook al is duidelijk dat het stervensproces is ingezet, het is toch goed om voedsel, maar vooral vocht, te blijven aanbieden als de situatie dat (nog) toelaat. Een goede mondverzorging is essentieel, terwijl er alles aan gedaan moet worden om het de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken, inclusief eventuele medicijnen die verlichting kunnen geven. Doorgaans wordt in deze fase afgezien van kunstmatige voedsel- en vochttoediening en (andere) medische maatregelen.

De toepassing van diepe en continue sedatie in deze laatste levensfase beslaat een termijn van maximaal een week. Hierover is in Nederland brede consensus. Doorgaans wordt hiervoor het middel midazolam (Dormicum®) gebruikt, een valiumachtige stof waarmee al tientallen jaren ervaring is opgedaan, onder andere op IC-afdelingen (bij beademingspatiënten). Het middel veroorzaakt een natuurlijk aandoende slaap die het leven zelf niet bekort. De patiënt overlijdt dan ook aan de onderliggende ziekte. Morfine is voor dit doel niet geschikt: het is primair een pijnstiller met wel enige sedatie als bijwerking, maar sommige patiënten kunnen er juist euforisch of verward door worden.

N.B.: hoewel euthanasie en palliatieve sedatie twee verschillende zaken zijn, wordt er helaas in de praktijk nogal eens slordig met de toepassing van de onderscheidene protocollen gewerkt.
Zo zijn er van de zijde van de artsenorganisatie KNMG signalen afgegeven dat in de praktijk zoals die de laatste jaren gangbaar is palliatieve sedatie dikwijls als alternatief voor euthanasie wordt gebruikt. Vooral in situaties waarbij niet aan alle criteria voldaan wordt om euthanasie op een legale wijze toe te passen, neemt men de toevlucht tot palliatieve sedatie. Dit is des te schrijnender, omdat de KNMG-richtlijn juist was opgesteld om misbruik te voorkomen. Alertheid is dus geboden.

In 2009 is het boek 'werken op de grens van leven en dood' verschenen over ethische kwesties in de zorg. De heer H.J. Agteresch heeft een hoofdstuk geschreven over palliatieve sedatie. Te bestellen in onze webshop.

Laatst bijgewerkt: april 2017